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曲靖马龙金鑫烟花爆竹制造有限公司“4·9”一般火药爆炸事故调查报告

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更新: 2025-01-17 10:29
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2024年4月9日10时26分，曲靖市马龙区金鑫烟花爆竹制造有限公司彩菊车间装药一线发生一起火药爆炸事故，造 成1人死亡，直接经济损失144.196万元。
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[详细信息]

4月9日6时00分至7时30分许，公司安保人员彭玉平分别对配药工何国柱、混药工仝光龙、送药工崔祥和李自文等 11人及彩菊车间装药一线主管覃诗韵（6时24分进厂）、安全员吴勇（7时24分进厂）进行了安全检查（有无携带烟 火、手机、穿工作服等）后，相关人员先后到达作业岗位，现场开始作业。 7时30分许，配药工何国柱和混药工仝光龙到达岗位后，何国柱在B613还原剂称料工房和B614氧化剂称料工房称 好药后，由混药工仝光龙拿到B612机械混药工房混药，混药制成1#、2#、3#烟火药进行装桶，烟火药主要成分是高氯 酸钾、硫磺、铝镁合金、硝酸钡、聚氯乙烯、碳酸锶、木炭粉、笛音剂。混药工仝光龙每装好一桶药（根据称重、混 药、装药等工序人员的笔录及设施设计专篇资料认定，每桶药重3 kg）后及时送B611药品中转工房存放。经查询原材 料、烟火药出入库台账以及4月12日至16日清理台账，当班共混药约108.8kg，其中B608、B606、B604装药工房使用药 物82.5kg，结存已销毁22.5kg，药物损耗0.8kg，事故爆炸消耗3kg。之后根据装药工序需要由送药工取出送各自存药 洞存放（李自文从B611药品中转工房取药送至B609存药洞存放，崔祥从B611药品中转工房取药通过手推车送至B605存 药洞存放）。随后装药工李治国从B609存药洞取出到B608装药工房装药（根据调取视频显示，4月9日当班分别于7时 59分40秒、8时6分27秒、8时16分7秒、8时34分57秒、8时53分33秒、9时16分46秒、9时26分19秒、9时40分57秒、9 时46分51秒、9时53分37秒、10时9分6秒、10时17分5秒共取药12次；另经事故调查组对企业出入库药物使用情况进行 清理显示：事故发生后，B609存药洞结存1桶药3kg，由公司清理后在专家指导下进行了销毁），彭超和魏真贤分别到 B605存药洞取药送到B606、B604装药工房装药，装好药后放置在门口，由转运工曾有斌运至B603、B607药饼中转工 房存放，后由插引工冯艳、徐学梅、吴春娥、何丽娟分别取出到B602、B600、B598、B596插引工房进行机械插引， 插引后送入B599插引中转工房存放。 经查B611药品中转工房监控视频，2024年4月9日上午7时25分35秒，安保人员彭玉平对李自文进行了安全检查 （未携带烟火、手机等）后，李自文穿工作服（工作服内穿黑色圆领T恤）从公司2号门进入生产区。通过调取该企业 B611药品中转工房监控视频确认，4月9日7时40分50秒崔祥从B611药品中转工房取药2桶通过手推车送至B609存药洞存 放，8时9分00秒、8时18分25秒、8时27分52秒、8时33分46秒、8时59分16秒、9时28分5秒、9时34分57秒、9时46分 43秒、9时54分31秒、9时59分37秒、10时19分25秒，送药工李自文分别从B611药品中转工房领取了11桶药送至B609存 药洞存放。10时24分38秒，送药工李自文自B611药品中转工房领取第12桶药送往B609存药洞过程中，于10时26分36秒 途经B610空筒中转工房时，由于李自文未按要求触摸人体静电释放仪释放静电，导致静电聚集瞬间释放，引燃其右手 所提的烟火药导致发生燃烧爆炸（通过调取B611药品中转工房监控视频显示：4月9日8时8分至10时19分未见李自文触 摸人体静电释放仪释放静电；通过调取4月6日、7日、8日B611工房监控视频核实，李自文在作业过程中共作业100次均 未进行人体静电释放），造成彩菊车间装药一线B610空筒中转工房及爆炸点附近通廊倒塌， 李自文在爆炸中死亡。

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